Al Sindaco
del Comune Di Chiusa Di San Michele

Oggetto: Richiesta di autorizzazione per l’occupazione temporanea di spazi ed aree pubbliche.

Il sottoscritto Sig./Sig.ra ______________________________________ nato/a il _____________ a ____________________________________ CF _______________________________ residente a _____________________ in _________________________________________________ n. _____ 
Tel . ___________________  cell.  ____________________  e-mail  ________________________

in relazione alle norme di cui al Capo II del D.Lgs. 15 novembre 1993, n. 507, presa visione Regolamento per la disciplina del canone patrimoniale di occupazione del suolo pubblico e di esposizione pubblicitaria approvato con delibera di C.C. n. 20 del 11/05/2021 come modificato con: deliberazione C.C. n. 23 dell’11/07/2022 e deliberazione C.C. n. 9 del 16/02/2023

C H I E D E  L’AUTORIZZAZIONE
per occupare temporaneamente lo spazio/area pubblica sito in questo Comune in località ___________________________________ avente le seguenti dimensioni ____________________  per il periodo dal_____________________ al _____________________ La richiesta viene fatta allo scopo di  _____________________________________________________________________
- Autorizzazione / S.C.I.A. (solo per occupazioni relative a lavori di edilizia) n. _______________ rilasciata il ____________________
- Nulla Osta  A.N.A.S. Provincia n. ____________ del _________________ (solo per occupazioni riguardanti statali e provinciali)
                 Data                                                                                     Il/La Richiedente
_________________________                                                 ___________________________
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Chiusa di San Michele, __________________			                          Firma__________________________________