Al Sindaco 
del Comune di Chiusa di San Michele

Oggetto: Richiesta di rinnovo autorizzazione con validità quinquennale e relativo contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta

 (articolo 381 del d.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495)

Il sottoscritto Sig./Sig.ra ______________________________________ nato/a il _____________ a ____________________________________ CF _______________________________ residente a _____________________ in _________________________________________________ n. _____ 
Tel . ____________________ cell. ____________________ e-mail _________________________

CHIEDE

Il rinnovo dell’autorizzazione e del relativo contrassegno previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, a favore di : 

 sé medesimo
 In qualità di  Esercente la responsabilità genitoriale minore  Tutore  Altro  _________________
________________________________________________________________________________
per nome e per conto di ____________________________ nato/a il __________ a ____________ CF ____________________ residente a _________________ in _______________________ n. __ 
Tel . ____________________ cell. ____________________ e-mail _________________________

A tal fine, consapevole della responsabilità derivante dagli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e delle conseguenti sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara la sussistenza degli elementi oggettivi, previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, che giustificano la presente richiesta e allega la seguente documentazione, della quale dichiara la rispondenza all’originale e che i dati e le attestazioni in essi riportati non hanno subito variazioni alla data di oggi:

 Certificazione medica rilasciata dal proprio medico di base che attesta il persistere dell’invalidità.
 Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente (se l’atto non è sottoscritto in presenza del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio).
 N. 1 foto a colori formato tessera
 Veicolo da abbinare al contrassegno : TARGA ______________ ; TARGA______________
 Copia carta di circolazione e assicurazione dei suddetti veicoli.

Per ogni contatto relativo alla presente pratica o per ogni necessità che in futuro si dovesse manifestare, si forniscono le seguenti utenze telefoniche:

1)	________________________ tel. cell. _________________________________
2)	________________________ tel. cell. _________________________________
3)	________________________ tel. cell. _________________________________

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE 
I Suoi dati personali saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento 679/2016/UE. Titolare del trattamento è la Città di Chiusa di San Michele (TO), che ha nominato Responsabile per la protezione dei dati l’Avv. Claudio Strata, email di contatto:  avvocatostrata@strata-serlenga.it. L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento citato. L’informativa completa è disponibile presso gli uffici comunali e alla seguente pagina del sito comunale: https://www.comune.chiusadisanmichele.to.it/it-it/privacy.

Chiusa di San Michele, ____________ 

                    			 Il Titolare o suo genitore/tutore

					               _________________________				

Esente da imposta di bollo - Tabella di cui all'allegato B del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 642.